兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）
本文來源：選自《國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志》，2023，50（2）：79-85.
肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用。
本文僅對指南的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)、治療原則部分進行闡述，感興趣讀者可點擊【閱讀原文】進行深度閱讀。
臨床表現(xiàn)
肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。
重癥肺炎支原體肺炎（severe MPP, SMPP）多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生PE的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。
少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。
國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）以及難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）發(fā)生的主要原因之一。
影像學(xué)表現(xiàn)
影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。
MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、"樹芽征"、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)�？砂橛叙ひ呵度鳌�
部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、"樹芽征"、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。
MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。
診斷
符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：
（1）單份血清MP抗體滴度≥1∶160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA陽性。
重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)
以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：
（1）治療后72 h持續(xù)高熱不退；
（2）存在感染中毒癥狀；
（3）病情和影像學(xué)進展迅速，多肺葉浸潤；
（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；
（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；
（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾��；
（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。
治療原則
重點是早期識別和治療SMPP和暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminant MPP, FMPP）。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5~10 d以內(nèi)，病程14 d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。
鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生幾率。
（一）一般和對癥治療
輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。
充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。
（二）抗MP治療
1．大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10 mg·kg-1·d-1，1次/d，口服或靜點，療程3 d，必要時可延長至5 d；輕癥也可第一日10 mg·kg-1·d-1，1次/d，之后5 mg·kg-1·d-1，連用4 d。重癥推薦阿奇霉素靜點，10 mg·kg-1·d-1，1次/d，連用7 d左右，間隔3~4 d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2~3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72 h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。克拉霉素用法：10~15 mg·kg-1·d-1，療程一般為10 d左右。乙酰吉他霉素用法：25~50 mg·kg-1·d-1，療程一般為10~14 d。紅霉素用法：多為30~45 mg·kg-1·d-1，療程10~14 d。羅紅霉素用法：多為5~10 mg·kg-1·d-1，療程10~14 d。