乙肝免疫球蛋白可用于哪些方面？
自1977年乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) 首次用于治療HBsAg 陽性患者后, HBIG 作為被動免疫制劑被廣泛應(yīng)用于保護(hù)急性暴露或易受感染者、預(yù)防慢性乙型肝炎伴肝硬化行肝移植者術(shù)后乙型肝炎病毒( HBV) 再感染, 或作為聯(lián)合被動-主動免疫中的被動免疫制劑, 用于保護(hù)HBsAg陽性母親所生新生兒, 阻斷母嬰傳播。
急性暴露者和易受感染者的應(yīng)用
Palmovic[1] 報道56例醫(yī)護(hù)人員被意外HBsAg 和( 或) HBeAg 污染針刺感染, 3d內(nèi)肌肉注射HBIG 0.06ml/kg, 1個月后再注射1次, 無一例發(fā)生乙型肝炎, 而未用HBIG的對照組乙型肝炎發(fā)生率為8%。HBIG聯(lián)合乙型肝炎疫苗, 預(yù)防效果比單用HBIG好。
日本學(xué)者比較了56名意外感染的血液透析室工作人員, 23名暴露48h 后接受HBIG 200U 和乙型肝炎疫苗20 μg, 1、3個月時再接受乙型肝炎疫苗20 μg;另33名僅在露48h后接受HBIG 200 U, 結(jié)果1年后, 前組僅1例發(fā)生HBV感染, 后組有11例發(fā)生感染[2] 。
Goudeau 等[3] 的研究還認(rèn)為HBIG若聯(lián)合乙型肝炎疫苗, 不僅不影響對乙型肝炎疫苗的免疫反應(yīng), 預(yù)防效果也比單用乙型肝炎疫苗好�，F(xiàn)急性暴露者和易受感染者多在接觸 48h 內(nèi)(不超過7d) 和1個月后分別注射HBIG。國內(nèi)通常小兒200 U 次, 成人400～500 U次;歐美國家通常每次10～12 U kg。
阻斷母嬰傳播的應(yīng)用
胎兒期感染不僅易形成慢性攜帶狀態(tài), 而且是肝硬化和肝癌的高危因素。因此, 阻斷母嬰傳播是預(yù)防和控制乙型肝炎的關(guān)鍵。 自20世紀(jì)70年代末、80代初起, 國內(nèi)外陸續(xù)報道HBIG 或 HBIG聯(lián)合乙型肝炎疫苗應(yīng)用于保護(hù) HBsAg 陽性母親所生新生兒, 以阻斷母嬰傳播。
Zanetti 等從1980年起對HBsAg 攜帶者的嬰兒使用 HBIG, 其中抗-HBe 陽性母親的嬰兒出生時和生后 1 個月給予肌肉注射HBIG 0.2 ml kg, HBeAg 陽性母親的嬰兒則在出生后 3 、6 個月再肌肉注射HBIG 1 次。 長期隨訪表明:① HBIG 治療能有效降低圍產(chǎn)期HBV傳播造成的慢性攜帶狀態(tài);②HBIG 能推遲出生后感染的發(fā)生[4] 。 因為 HBIG作被動免疫雖可預(yù)防HBV感染, 但在體內(nèi)半衰期短, 對于暴露前的預(yù)防意義有限, 需聯(lián)合乙型肝炎疫苗, 產(chǎn)生主動免疫, 才能長期有效 。 對于HBsAg 陽性孕婦, 無論其e抗原是否陽性, 其新生兒均予乙型肝炎疫苗和HBIG聯(lián)合應(yīng)用, 隨訪6個月, 無一例嬰兒出現(xiàn)HBsAg 陽性[5] 。
近年來, 針對 HBsAg 陽性母親的新生兒, 國內(nèi)外已推廣應(yīng)用 HBIG 聯(lián)合乙型肝炎疫苗的被動-主動免疫模式。由于HBIG 僅在體液中發(fā)揮效能, 阻斷HBV侵襲肝細(xì)胞, 而不能中和已侵入細(xì)胞內(nèi)的病毒, 因此, 注射HBIG 的時間頗為關(guān)鍵。國內(nèi)外較為一致的觀點是出生后 24h以內(nèi)。
雖然, HBIG 聯(lián)合乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播已獲極大成功, 但仍有 10%～ 15%免疫預(yù)防失敗。因此, 探討免疫保護(hù)失敗的機制和對策成為研究的熱點。 母嬰傳播包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后感染, 新生兒出生后HBIG聯(lián)合乙型肝炎疫苗僅能有效阻斷產(chǎn)道感染和產(chǎn)后感染, 若胎兒宮內(nèi)即發(fā)生感染(產(chǎn)前) , 則此聯(lián)合免疫仍無法奏效。 宮內(nèi)傳播率分別為 5.7% 和14.7%, 分娩時兩組的 HBsAg 和 HBeAg 陽性率沒有明顯差異, 但HBIG組的 HBsAg滴度明顯降低[6] 。
在后續(xù)研究中, 他們擴(kuò)大了樣本量, 延長嬰兒隨訪時間, HBsAg 陽性母親每次給予HBIG 200U, HBsAg 和 HBeAg 雙陽性者每次 400 U, 結(jié)果還發(fā)現(xiàn) HBIG 組嬰兒慢性乙型肝炎發(fā)生率明顯低于對照組[7] , 進(jìn)一步證實了 HBIG 在阻斷母嬰傳播中的積極意義。
張樹林等[8] 對 HBsAg 陽性孕婦自孕20周起多次注射HBIG, 新生兒出生時抗- HBs陽性率高達(dá) 91.42%, 宮內(nèi)感染率明顯低于對照組。
Li 等[9]報道對HBsAg陽性孕婦應(yīng)用HBIG, 能降低 HBV DNA 拷貝數(shù), 降低宮內(nèi)感染率。至于分娩前HBIG應(yīng)用的時間和次數(shù), 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以妊娠晚期較合適, 即從孕 28 周起, 28、32、36 周, 每月1次。因為此時, 一方面胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞變薄, 成為絨毛膜, 有可能使HBV 容易通過胎盤屏障;另一方面, 胎兒的器官已近發(fā)育成熟, 用藥較為安全[8] 。
肝臟移植中的應(yīng)用
急、慢性病毒性肝炎患者一旦發(fā)生肝功能衰竭, 嚴(yán)重威脅患者生命。 原位肝移植術(shù)( OLT) 是治療急、慢性肝衰竭最有效的方法。 但由于術(shù)后需長期應(yīng)用免疫抑制劑, 使移植肝臟經(jīng)常發(fā)生病毒持續(xù)或重新感染, 而最終導(dǎo)致移植失敗。 早期研究顯示, 肝移植后HBV 再感染率約80%。 因為免疫抑制劑在防止移植排斥反應(yīng)的同時, 也抑制清除HBV所需的T細(xì)胞的殺傷作用;皮質(zhì)激素甚至可直接刺激HBV復(fù)制。 因此, 術(shù)中和術(shù)后長時間應(yīng)用富含抗-HBs的HBIG被動免疫以預(yù)防病毒再感染, 提高移植成功率, 已被逐步采納。
Samuel 等[10] 回顧分析 1977 至 1990 年歐洲 17 個治療中心 372 例行肝移植術(shù)患者的臨床資料, 有完整隨訪資料者359 例, 其中未用HBIG 者67例, 83例HBIG僅用2個月, 209例HBIG 使用6個月或更長時間, 他們的術(shù)后3年HBV再感染率分別為 75 %±6 %, 74 %±5 %和 36 %±4 %。 關(guān)于再感染HBV 危險因素的多元分析結(jié)果提示, 長期大劑量應(yīng)用 HBIG 是保護(hù)因素之一。研究對象全體術(shù)后1年生存率為75%, 3年生存率為63%, 而發(fā)生HBV再感染者的術(shù)后1年生存率為68%, 3年生存率為44%[11] 。
